Poremećaji ishrane

Opšte je uverenje da su poremećaji ishrane patologije karakteristične za naše doba i da su se pojavile nakon Drugog svetskog rata. Međutim, postoje veoma stari opisi koji svedoče da su privlačili pažnju lekara čak i pre nekoliko vekova. Tako imamo jedan opis iz 17. veka koji se odnosi na adolescenta čija je ishrana bila izmenjena usled osećanja tuge i anksioznosti.

Razlikujemo 3 prototipa poremećaja ishrane: anoreksiju nervozu, bulimiju nervozu i poremećaj kompulzivnog prejedanja (BED). Još uvek ne postoji apsolutno jedinstvo u pogledu definicije poremećaja ishrane. Jedan od najvećih stručnjaka u oblasti, profesor sa Oksforda,  Fairburn definiše poremećaje ishrane kao hroničnu psihijatrijsku patologiju koju pre svega karakterišu izobličena uverenja i preterana briga o masi i formi sopstvenog tela. Dakle, Fairburn ističe da problem nije u hrani kao što na prvi pogled izgleda (i na šta upućuje ime poremećaja), već da opterećenost izgledom tela dovodi do promena u jelu i kompenzatornih ponašanja (povraćanje, upotreba laksativa, preterano vežbanje) sa ciljem smanjenja ili kontrole kalorijskog unosa. Postoje mnogi alternativni uzroci mršavosti koje treba eliminisati pre nego što uzmemo u obzir dijagnozu anoreksije nervoze (celijakija, hipertireoidizam, cistična fibroza), ali ono što u tim slučajevima ne nalazimo je poremećaj telesne slike, poremećen doživljaj sopstvenog tela i odnosa prema njemu. Dakle odgovor na pitanje o doživljaju sopstvenog tela i očekivanjima od njega je ponekad dovoljan da shvatimo da li smo u domenu poremećaja ishrane ili ne. Postoje i psihijatrijski poremećaji koji su praćeni ozbiljnim promenama u ishrani, poput depresije koja je često praćena gubitkom apetita (mada postoje i slučajevi kod kojih dolazi do povećanja apetita), ili psihotičnih simptoma, na primer sumanutosti trovanja kod koje osoba odbija da jede jer sumnja da žele da je otruju. Dakle u oba slučaja imamo ljude koji ne jedu i koji mršave ali ne postoji želja da se ima drugačije telo niti je odbijanje da se jede vođeno željom da se smanji kalorijski unos.

Najnovija verzija Dijagnostičkog i statističkog priručnika za duševne bolesti Američke psihijatrijske asocijacije, DSM-5 (2013), spaja poremećaje ishrane u detinjstvu i poremećaje ishrane kod adolescenata i odraslih u jedinstveno poglavlje (bili su razdvojeni u prethodnim verzijama priručnika) što je oduka koju mnogi stručnjaci i praktikanti u oblasti smatraju diskutabilnom. Odluka je u velikom meri determinisana zajedničkim elementom svih poremećaja koje poglavlje objedinjuje– poremećajem jedenja, na koji DSM stavlja akcenat, i otud u istoj kategoriji anoreksija, bulimija i BED kod kojih je srž problema telesna slika i poremećaji karakteristični za dečije doba, poput pike o kojoj će biti više reči kod kojih taj aspekt nema takav značaj. Dakle DSM u poremećaje ishrane uvrštava niz različitih kliničkih slika kojima je zajednička patološka promena ishrane.

Pika je redak poremećaj koji karakteriše „jedenje nejestivog“ – nejestivih supstanci i materijala (karton, mastilo, plastelin, pesak, malter, sapun… ). Ovo ponašanje se često sreće kod jako male dece, između prve i druge godine života i na tom uzrastu ne treba da izaziva preteranu brigu (iz psihološkog ugla) ako se dešava retko i traje kraće od mesec dana pošto je reč o razvojno prihvatljivom ponašanju koje najčešće prođe samo od sebe. Međutim, ako je veoma često i traje duže od mesec dana reč je o poremećaju ishrane. Pika se često sreće kod dece sa intelektualnim teškoćama, a ako se javi kod dece koje ove teškoće nemaju, pika može biti prediktor budućeg razvoja bulimije nervoze.

Mericizam, ili ruminacija je poremećaj ishrane koji karakteriše dugo zadržavanje hrane u ustima i vraćanje hrane iz želuca u usta i ponovo žvakanje („preživanje“) hrane. Ovo je veoma redak poremećaj koji se javlja na uzrastu od 3-12 meseci i karakterističan za decu sa intelektualnim teškoćama u razvoju.

Kod poremećaja izbegavanja hrane dete odbija da jede veliki broj namirnica što može dovesti do značajnog gubitka težine i neuhranjenosti i završiti se intravenskom ili enteralnom ishranom (ishrana putem sonde). Osim što je za posledicu ima prehrambeni deficit koji je u periodu razvoja opasan po sebi, ovaj poremećaj je često i signal problematičnog porodičnog ambijenta u kome vladaju snažna tenzija i konflikti, a obroci su praćeni svađama, mržnjom, raspravama, agresijom (pa i lomljenjem tanjira). U drastičnim slučajevima, ukoliko roditelji ne preduzmu ozbiljne korake na vreme, pojedinci stignu puberteta jedući, na primer, isključivo eurokrem i prženi krompir i prvi put stignu do službe za mentalno zdravlje jer budu primljeni u bolnicu zbog nekih ozbiljnih somatskih problema, na primer nastanka slepila usled manjka neophodnih vitamina.

Dijagnostički kriterijumi anoreksije nervoze su prehrambena restrikcija sa gubitkom telesne mase, stanje neuhranjenosti izražene preko indeksa telesne mase manjim od 18 (BMI<18), intenzivan strah od dobijanja na težini uz eventualno prisustvo kompenzatornih ponašanja sa ciljem mršavljenja čak i u slučaju kada je težina osobe već značajno ispod norme za njen uzrast i visinu, kao i pridavanje izrazitog značaja telesnoj masi i formi od kojih zavisi samopoštovanje i osećanje vrednosti osobe. DSM-5 je izbacio izostanak menstrualnog ciklusa kod devojaka/žena kao jedan od dijagnostičkih kriterijuma (prema DSM IV bio je neophodan izostanak 3 uzastopne menstruacije) jer ga smatra znakom već poodmakle bolesti te sa novim pravilima uspevamo da prepoznamo i lečimo veći opseg osoba kojima je pomoć realno potrebna. Ova odluka je izazvala negodovanje i neslaganje velikog broja stručnjaka koji izostanak menstruacije i dalje smatraju i važnim simptomom, a njen povratak važnim znakom  poboljšanja. Izostanak menstruacije upućuje na još jedan važan aspekat – manjak hormona koji su izuzetno važni čak i za regulaciju raspoloženja. Depresija koja ponekada prati anoreksiju delom može biti uzrokovana nedostatkom polnih hormona čiji je pokazatelj i izostanak ciklusa.

Postoje dva tipa anoreksije, restriktivni, koji karakteriše hronično nizak unos hrane i anoreksija sa eliminacijama koju karakterišu hronična restriktivna ishrana sa malim gubicima kontrole i prejedanjima praćenim eliminatornim ponašanjima (povraćanje, opsesivno vežbanje, upotreba laksativa, periodi izgladnjavanja). Prejedanja mogu biti subjektivna (pojeo sam 2 paradajza) ili objektivna (uneo sam daleko više od prosečnih dnevnih kalorijskih potreba, 4-5000 kalorija). Ono što karakteriše epizodu prejedanja nije količina hrane po sebi već proždrljivo jedenje tokom kratkog vremenskog intervala i subjektivni osećaj osobe da ne uspeva da se zaustavi. Kod anoreksije je obično reč o subjektivnim prejedanjima.

Bulimia nervoza se karakteriše gubicima kontrole nad jelom i unosom velikih količina hrane visoke kalorijske vrednosti u kratkom vremenskom periodu (objektivna prejedanja) praćenih eliminacionim (kompenzatornim) ponašanjima  i osećajem odvratnosti prema sebi. Prema DSM-5 potrebno je da se ove epizode prejedanja i eliminacije događaju minimum jednom nedeljno tokom 3 meseca . I kod bulimije samopoštovanje u velikoj meri zavisi od izgleda tela. Za razliku od pacijenata sa anoreksijom, osobe sa bulimijom su najčešće normalne ili blago povišene težine.

Poremećaj kompulzivnog prejedanja (Binge Eating Disorder) apsolutno najzastupljeniji oblik poremećaja ishrane danas (oko 50% svih slučajeva PI) karakteriše se istim epizodama prejedanja koje srećemo kod bulimije ali bez eliminacionih ponašanja, a najveći procenat osoba koji ima ovaj poremećaj je gojazan ili morbidno gojazan (BMI i iznad 40). Specifično je da se epizode prejedanja, kao i kod bulimije, uglavnom odvijaju u samoći. Prejedanje je često dramatičan, usamljenički čin koga se osoba stidi. Nakon epizode nastupaju osećanja srama i krivice, depresivna osećanja i gađenje prema samom sebi. U ekstremnim slučajevima epizode prejedanja se događaju više od dva puta dnevno, dok je za uspostavljanje dijagnoze dovoljna jedna epizoda nedeljno tokom tri uzastopna meseca.

Zatim postoji kategorija nespecifikovanih poremećaja ishrane koji se još uvek ne smatraju nezavisnim kliničkim slikama i obuhvataju atipične manifestacije bulimije i anoreksije i BEDa, takozvano „noćno jedenje“ i poremećaj čišćenja (Purging Disorder) kod koga su prisutna eliminatorna ponašanja karakteristična za bulimiju ali bez prethodne epizode prejedanja.

Za poremećaje ishrane karakteristična je  nestabilnost dijagnoze i pojava koja se retko viđa u psihijatriji a to je čest prelazak pacijenata  iz jednog u drugi tip poremećaja ishrane. Naime istraživanja pokazuju da tokom života mnoge anoreksične pacijentkinje postanu bulimične (i obratno), mnoge bulimične razviju BED (i obratno). Najstabilniji oblik poremećaja ishrane je restriktivna varijanta anoreksije nervoze koji retko prelazu u druge forme poremećaja.

Dimenzionalni pristup

Za razliku od kategorijalnog sistema kakav je DSM ili MKB-10 (Međunarodna klasifikacija bolesti) koji funkcioniše po binarnoj logici – bolest ili imaš (ako zadovoljavaš dovoljan broj kriterijuma) ili ne, Williamson predlaže trodimenzionalni model poremećaja ishrane. Tri bazične dimenzije na osnovu kojih se mogu opisati 3 najvažnija tipa poremećaja ishrane su „Drive for thinness“ (težnja ka mršavosti), „Binge eating“ (kompulzivno prejedanje), „Concerns about size and shape of the body“ (preokupiranost veličinom i oblikom tela). Dakle za svaki tip poremećaja ishrane (ili specifičan odnos prema hrani i telu svakog od nas koji nema karakteristike poremećaja) biće karakteristična određena kombinacija rezultata na svakoj od tri dimenzije (rezultata od 0-100 dobijenih psihološkim testiranjem ). Na primer osobe koje pate od anoreksije ostvariće visoke skorove na dimenzijama težnje ka mršavosti i preokupiranosti veličinom i oblikom tela.

Tok i ishod poremećaja

Kada govorimo o toku i ishodu ovih poremećaja treba naglasiti da se u najvećem broju slučajeva pre može govoriti o remisiji nego o potpunom izlečenju. Takođe, kao što je rečeno, nije redak prelazak iz jednog tipa poremećaja ishrane u drugi. Ukoliko je osoba pravovremeno i adekvatno lečena u oko 50% slučajeva ishod je dugoročno odsustvo simptoma, normalizacija i normalan kvalitet života. U oko 30% slučajeva dolazi do delimičnog poboljšanja, a u oko 20% slučajeva poremećaj prelazi u hroničnu formu. U oko 5% slučaja ishod je smrtan, a o razlozima tako visoke stope smrtnosti koja prati ove poremećaje biće reči u posebnom tekstu.

Adekvatno lečenje podrazumeva ozbiljan, multidisciplinarni pristup. Kako je reč o poremećajima koji podrazumevaju direktno ugrožavanje fizičkog zdravlja odgovorno lečenje obuhvata ne samo intervenciju nutricioniste, psihologa, psihijatara i psihoterapiju već i dijagnostički protokol kojim se utvrđuje stanje i stepen narušenosti različitih vitalnih sistema organizma i po potrebi uključuje saradnju lekara različitih specijalnosti i zubara. Za blaže forme bolesti hospitalizacija nije neophodna kao u ozbiljnim oblicima poremećaja ali je uvek preporučljiv multidisciplinarni pristup i kontrola fizičkog zdravlja osobe.